甘露消毒丹

彭某，女，11岁。7月15日初诊。

患者8天前无明显诱因出现恶寒、发热，左侧腮腺区肿痛，就诊于他院，诊断为“腮腺炎”，给子静滴抗生素及对症治疗6天，诸症渐缓解。昨日下午无明显诱因又发恶寒、发热，伴见右侧腮腺区肿痛，自服抗生素及退热药后，今日来诊。

诊见:急性病容，恶寒，发热，右侧腮腺区疼痛，双侧腮腺区肿胀，右重左轻，双侧颌下淋巴结肿大，咽干不利，纳食欠佳，院腹痞胀，大便少。

舌质红，舌苔白厚腻，脉细数。

证属湿热弥漫三焦，热毒壅滞少阳。

治以分消湿热，清解热毒为法。方用甘露消毒丹加减。

藿香9g，白蔻仁(后下)6g,生薏苡仁12g滑石(包煎)15g，通草3g，石菖蒲9g，黄芩9g,连翘12g,浙贝母12g,柴胡9g,僵蚕9g,蝉衣9g，炒莱菔子12g。7剂水煎服。

7月22日二诊:上方就诊当日服药1剂，当晚发热、恶寒即退。现腮腺区肿痛俱消，纳好，便调，无不适。舌质淡红，舌苔薄白腻,脉细缓。以保和丸加减调中善后。

姜半夏9g,陈皮9g，茯苓12g,焦山楂12g,鸡内金12g,浙贝母12g，全瓜蒌12g，桔梗12g,生薏苡仁12g,生甘草1g。4剂水煎服。

此治湿温时疫之主方也。

雍正癸丑，疫气流行，抚吴使者，嘱叶天士制方救之。

叶曰:时毒疠气，必应司天。癸丑湿土气化运行，后天太阳寒水，湿寒合德挟中运之火流行，气交阳光不治，疫气大行。

故凡人之脾胃虚者，乃应其疠气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，甘露消毒丹治之。

若壮热旬日不解，神昏谵语，斑疹，当察其舌绛干光圆硬，津涸液枯，是寒从火化，邪已入营矣，用神犀丹治之。

甘露消毒丹方:飞滑石十五两，淡黄芩十两，茵陈十一两，藿香四两，连翘四两,石菖蒲六两，白蔻仁四两，薄荷四两，木通五两，射干四两，川贝母五两，生晒研末，每服三钱，开水调下。或神曲糊丸如弹子大，开水化服亦可。二方活人甚众，时比之普济消毒饮云。

仲夏，淫雨匝月，泛滥为灾。季夏，酷暑如焚，人多热病。沈小园者，患病于越，医者但知湿甚，而不知化热，投以平胃散数帖，壮热昏狂，证极危殆。返杭日，渠居停吴仲庄浼孟英视之，脉滑实而数，大渴溲赤，稀水旁流，与石膏、大黄，数下之而愈。仲庄欲施药济人，托孟英定一善法。

孟英曰:余不敢(以)师心自用，考古惟叶天士甘露消毒丹、神犀丹二方，为湿温暑疫最安之药。一治气分，一治营分，规模已具。即有兼证，尚可通融。司天在泉，不必拘泥。.....但‘甘露二字，人必疑为大寒之药，‘消毒’二字，世人或作外证之方。因易其名曰:普济解疫丹，吴君与诸好善之家，依方合送，救活不知若干人也。

湿温时疫

人在气交之中，口鼻吸受其气，留而不去，乃成湿温疫疠之病。而为发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。但看病人舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之立效。并主水土不服诸病。

甘露消毒丹证属湿、热、毒邪壅滞。只要见到舌苔呈湿热之象，湿邪仍留连气分，弥漫三焦，无论见症为何，都可用甘露消毒丹治疗。

甘露消毒丹组方

宣方

宣可去壅，六郁各有微甚，各有忌宜，病变纷纭，统括于一宣剂之内。

针对湿邪，主要用了两组药物。

一组是芳香化湿的藿香、白蔻仁、石菖蒲，化湿而散湿，使气机流通，湿邪不聚。

另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通，导湿邪从小便而出。

前组升浮，后组沉降，分消湿邪，使气机恢复升降。

针对热邪，主要也用了两组药物。

一组是轻清上焦的黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母，清热侧重宣透。

另一组是清热利湿的滑石、茵陈、木通，清热侧重导下。

宣透与导下相伍，在分消热邪的同时，也起到了恢复气机升降的作用。

热聚则为毒，本方针对疫毒而设，但组方时并没有过分强调解毒。

湿热清化，气机流通，热不得聚，不解毒而毒自散。

本方组方着眼于给邪以出路，处处注意气机的流通。

服用本方，患者往往表述咽喉清利，或胸脘清利，或头身清爽，自是湿去热清、气机流通的结果。

甘露消毒丹与普济消毒饮

泰和二年，先师以进纳监济源税，时四月，民多疫疠，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行，亲戚不相访问，如染之，多不救。张县承侄亦得此病，至五六日医以承气加蓝根下之，稍缓。翌日，其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃。

普济消毒饮子:黄芩、黄连各半两，人参三钱，橘红、玄参、生甘草各二钱，连翘、黍粘子、板蓝根、马勃各一钱，白僵蚕炒七分，升麻七分，柴胡二钱，桔梗二钱。

共为细末，半用汤调，时时服之;半蜜为丸，噙化之，服尽良愈。

黄芩、黄连、玄参、板蓝根为“寒沉藏”类;连翘为“燥降收”类;黍粘子、马勃、白僵蚕、升麻、柴胡、桔梗为“风升生”类;人参、橘红、生甘草为“湿化成”类。

本方所治大头天行，为热毒壅滞于上，致使体内升浮降沉失序，治疗重在以药物的升浮降沉偏性来恢复体内失序的升浮降沉，清热解毒仅为其次。

甘露消毒丹与普济消毒饮都为治疗疫毒而设。都注重气机的流通，注意恢复气机的升降

此方较普济消毒饮，尤为清超，彼侧重通外，此侧重清内;彼为清中之浊此为清中之清。细译方制，微苦而不大苦，清利而不燥利，举重若轻，妙婉清灵，迥非庸手所能企及。普济方通外，而不遗清内;本方清内，而不遗通外。学者深维其所以然之故，则因应咸宜，头头是道矣。

从方证角度分析，普济消毒饮证着重于疫毒壅滞上焦，而甘露消毒丹证侧重于湿热弥漫三焦。

上案中（开头小孩医案），尽管疫毒壅滞于_上焦，但有脘腹痞胀见症，且舌苔厚腻，显为湿热弥漫之象。当然，选用普济消毒饮作一定的加减未尝不可，但较甘露消毒丹灵动不足。

甘露消毒丹与三仁汤、龙胆泻肝汤

三仁汤证为湿热困阻于肺表，见症杂乱但不离肺表，主要为邪阻肺表、气机不畅表现。

而甘露消毒丹证为湿热弥漫三焦，且伴热毒为患。见症也可见到邪阻三焦，气机不畅之表现，表现于肺表气机不畅时与三仁汤见症类同但甘露消毒丹证突出表现为湿热困阻中焦和热毒壅滞_上焦。

杜某，男，42岁。8月27日初诊。

左耳疼痛3天，牵及左侧头痛，伴见面红身热，脘腹胀满，大便不爽，口干口粘。

舌质暗红，舌苔黄腻，脉濡数。证属湿热弥漫三焦，发于胆经。

治以清热化湿为法，方用甘露消毒丹加减。藿香12g,白蔻仁(后下)6g,茵陈15g,滑石(包煎)18g,川木通3g,石菖蒲9g,黄芩12g,泽泻15g,柴胡12g,龙胆草6g。5剂水煎服。

药后诸证悉退而痊愈。

通常来讲，耳痛牵及偏侧头痛，见苔黄腻、脉数者，多为肝胆湿热.上攻，治用龙胆泻肝汤加减。本案证属湿热无疑，但口不苦，脉不弦，似不足以辩为肝胆湿热。如用龙胆泻肝汤加减，总觉勉强。

上有口千口粘，中有脘腹胀满，下有大便不爽，苔见黄腻，脉见濡数，可辨为三焦湿热。但主症是耳痛而非咽痛，是热毒发于胆经的表现，单用甘露消毒丹，似也不太贴切。

处方时，选用了甘露消毒丹为主方，但去掉了方中连翘、贝母、射干、薄荷清化上焦之品，加用了柴胡、龙胆草、泽泻，合黄芩、茵陈清化肝胆湿热，实为甘露消毒丹合龙胆泻肝汤加减。

本案按经方可辨为少阳阳明夹有湿热，大柴胡合茵陈蒿汤？

甘露消毒丹治疗湿热咽痛

栗某，女，41岁。8月28日初诊。

患“过敏性鼻炎”10余年，平素屡发，但较轻，不服药或偶用“抗组胺药”，基本不影响生活、工作。近1月症状较甚，发作性喷嚏，流清涕量多，鼻塞，胸憋，皮肤时发红色斑丘疹，瘙痒明显。近3天咽痛明显，有汗，带多色黄。

舌质暗红，舌苔腻色黄白，脉细弦缓。证属湿热蕴滞。

治以清化湿热为法，方用甘露消毒丹加减。藿香12g,白蔻仁(后下)6g,生薏苡仁15g,滑石(包煎)15g,通草3g,黄芩12g,辛夷(包煎)12g,僵蚕12g,蝉衣9g,葶苈子(包煎)12g,桔梗12g,鸡内金12g。

4剂水煎服。

9月1日二诊:咽痛止，黄带止，鼻塞有好转，仍有发作性喷嚏，清涕量多、汗出畏风。近几日睡眠欠佳。3年来右胁腹部时有坠胀痛感，近几日又有不适。

舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细弦缓。证属痰阻气滞，营卫不和。

治以理气化痰、调和营卫为法，方用温胆汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减。

姜半夏9g，陈皮9g,茯苓15g,枳实9g,竹茹9g,生龙、牡(同煎)各30g,桂枝12g,赤芍12g,鸡内金12g,炙甘草6g。

7剂水煎服。

9月8日三诊:睡眠明显好转，喷嚏、清涕、汗出俱减轻，皮肤瘙痒、起疹不减。近2年来月经后期，经行不畅。本次月经按时而至，经行较畅，周身舒适。

舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉细弦缓。

证属寒湿郁滞肌表。治以祛风散寒除湿、调和营卫为法，方用四味羌活汤合桂枝龙骨牡蛎汤加减。

羌活9g,防风9g,生苍术12g,桂枝9g,赤芍12g,生龙、牡(同煎)各30g,僵蚕12g,蝉衣9g,滑石(包煎)18g,鸡内金12g,炙甘草3g。

7剂水煎服。

9月16日四诊:皮肤瘙痒、起疹已止，凌晨4~-5时鼻涕多，其余鼻部症状俱已。现右胁腹坠胀痛感明显。

舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。

证属血虚肝寒，寒湿内滞。治以温化寒湿、畅行腑气为法，方用当归四逆汤加减。

当归12g,桂枝9g,赤芍12g,细辛3g,通草3g,吴茱萸3g,生苍术12g,厚朴9g,葶苈子(包煎)12g,炙甘草3g。

7剂水煎服。药后无不适，停药。

此本案有拖沓冗长之嫌，但真实的临床也多如

本案可以诊断为鼻鼽(过敏性鼻炎)，但治疗过程中始终方随证转，核心在证而不在病。每诊所辨之证并不典型，选方用药似缺严谨。但每诊都有一个主要症状影响辨证用方，且每次用方对这一主要症状的疗效较好。

初诊抓住咽痛一症，结合舌苔黄腻，辨为湿热蕴滞，选用甘露消毒丹清化湿热，加用宣降肺气之品。

二诊抓住失眠一症，因睡眠不好可影响到他症的缓解。结合舌苔薄白腻，辨为痰气不畅,选用温胆汤加味行气化痰安神。同时抓住汗出畏风一症，辨为营卫不和，选用桂枝龙骨牡蛎汤和营卫、止虚汗。

三诊抓住皮肤痒疹一症，结合舌苔薄白腻，辨为肌表寒湿证，选用四味羌活汤祛风散寒、除湿止痒。

四诊抓住胁腹胀痛一症，结合舌质淡暗、舌苔薄白，参合前3诊俱有湿邪，辨为血虚肝寒寒湿内滞，选用当归四逆汤加减温化寒湿、畅行腑气

前后四诊脉象始终无明显变化。于理不合，但临证似非少见。

本案一开始就有表证里有湿热，按经方用麻黄连翘赤小豆汤，麻杏苡甘汤？是否更好？