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春节时很多人饮食不节（洁），诱发痛风，服用痛风散，疗效显著，尿酸降至正常，体重降至正常，痊愈。

大家晚上好，今天继续学习《伤寒论》.

阳明病脉证并治第条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。太阳、阳明、少阳同时发病，是三阳合病。腹满为阳明症，身重为湿郁于表，不过里热或津液溢外亦可使湿郁于表，身重难以转侧可视为太阳、阳明共有症；阳明证口燥渴，少阳病咽干，合为不知味觉的口不仁；三阳合热，所以面不泽而色垢，热上犯头脑出现神经精神症状，出现谵语；热下迫膀胱，那么他就会出现遗尿，纵观全证为盛热遍及表里上下，为之三阳合病。里热者不可汗，若误发其汗伤津液，胃气虚，谵语更重；里虽热但不实，尤其有湿，不可下，误下则虚其里，必额上生汗，手足逆冷；少阳病既不可汗，也不可下，只能和解。如果未经汗下而自汗出，那就是单纯的阳明病，应该用白虎汤来治疗，虽说是三阳合病，其实不外是湿热之属，所以不能汗下。所谓的腹满只是腹皮的鼓满胀满，与承气汤证的硬满，痞、满、燥、实、坚、痛不同，因为按无抵抗，也没有压痛，冠以三阳合病，表示是表里半表半里无处不热，是兼自汗，蒸蒸而热，津液郁结，出现口渴，所以必须以白虎汤寒凉清除上下表里之热，热除津润，则三焦畅通表里自和。我们对比《伤寒论》第六条就更明了了，《伤寒论》第六条阐述的非常清楚：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。所以说我们要前后条文要相结合来看，这样的情况下，我们判断温病就好判断了。温病有有湿温，湿温不是外头受邪了，纯粹是有里热排湿往外排，如果外边出汗出的多了，小便也利，逐渐地身上就不重了，就会出现结实于里了，就是承气辈。在《金匮要略》把湿和水气病分为两章，痉湿暍脉证并治，还有水气病脉证并治，痉湿暍脉证并治说“若下利不止者死”，“湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利者，一云不利者死，若下利不止者，亦死”。所以说这个时候是不能用攻下法的。湿不成肿，不过在组织里头寒湿而已，会出现风湿相搏，会出现关节痛，要是外形肿了，就是水气病，就要利湿。少阳证明显，宜与柴胡剂和解，同时清热利湿。阳明病脉证并治第条：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。二阳并病就是太阳阳明并病。太阳阳明并病的时候，太阳病不解的情况下，一定要先解表，表解了之后才能治里，这是定法。所以说：“太阳证罢”，也是太阳证消失，只是纯粹的阳明病；“但发潮热”阳明病是蒸蒸而热，潮热；“手足絷絷汗出”，其实身上也有汗，是蒸蒸而汗，这汗是臭味儿，汗多味儿厚；“大便难而谵语者”，说明里实比较重，内热比较重，应该用承气汤，宜承气汤就是告诉我们辨证了，如果腹胀而满，就是用小承气，如果腹硬，潮热，其热如潮，大便硬，就用调胃承气汤，如果痞、满、燥、实、坚、痛，就用大承气汤，要根据症状辨方证，辨用方。阳明病脉证并治第条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。“心中愦愦”是心乱，昏愦的意；“怵惕”为惊恐不安的症状；脉浮而紧为太阳伤寒的脉；咽燥口苦为少阳证；腹满而喘，不恶寒，反恶热为阳明证；身重为太阳阳明共有证，多为湿。实际这一条是基于条所说，是三阳并病，但是，太阳少阳病将欲罢，而阳明病的外证已经凸显了，胃家实还不到一定的程度，还没有到胃家实的程度。这个时候不可发汗，不可温针，不可下，只应该用白虎汤来进行治疗。如果误发其汗，必致表虚里实，就会出现烦躁、心愦愦然谵语；如果用温针来进行治疗，艾火虽温，但助热益甚，出现惊惕不安，烦躁不得眠；如果误下之，这个时候里热还不实用，攻下之法，必使胃中空虚，客邪必乘虚而动膈，出现心中懊恼，出现虚烦，舌上有苔，必虚热，栀子豉汤主之，有的医家说《伤寒论》当中没有舌诊，栀子汤有舌诊，白虎汤有舌诊，白虎汤证舌苔必黄而干，白虎加参汤也有舌诊，口干舌燥，这是因为津液亏虚导致的。这一条承接条、条，这里又出了三阳并病，实际都是白虎汤证，以白虎汤证来立论，发汗、温针、攻下都是误治，误治后的辨证，没有出方，都要结合以前我们所讲的，根据症状的不同，选择不同的方证来进行治疗，如怵惕不安，烦躁不得眠，就应该用桂甘龙牡，或者是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎汤来进行治疗；如果误汗，出现渴欲饮水，口干舌燥，应该用白虎加参汤来进行治疗；这里面说客气动膈，出现虚烦，是因为误下导致的，舌上白胎这类的病，都是用栀子豉汤，栀子豉汤治虚烦，胃里头没有实，虚烦的这种症候就用栀子豉汤来进行治疗。并病连续举了三个，还有条。阳明病脉证并治第条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。这条指的是下之后或者是发汗之后，出现渴欲饮水，口干舌燥，这个时候就应该用白虎加参汤来治疗。未下之前本是白虎汤证，但白虎汤证不那么渴，只是口舌干燥而已，由于伤津液了才渴欲饮水，当然也有口干舌燥，只用白虎汤是不行的，必须要加入健胃滋液的药，就要加人参。这里可以看出白虎汤不治渴，只有白虎加参汤才治渴，也就是说石膏不治渴，只有人参才治渴。阳明病脉证并治第条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。猪苓汤方猪苓(去皮)，茯苓，泽泻，阿胶，滑石(碎)各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶，烊消，温服七合，日三服。小便不利，内有停水。阳明病初欲时，出现突然的症状。本来是太阳病，里有停水表不解的情况下，一定要利水，可是胃气强谷气胜，也能利水，就是后世医家所说的这个脾胃属土，土能治水，可是不该下，误用下法，胃虚就不能制水了。吃泻药需辨证，举了三个，第一个是虚烦，栀子豉汤证；第二伤津液，口中干燥，欲饮水，是白虎加人参证；第三是由于胃虚，上不制下，致使小便不利，里头还有热，小便不利，内停水影响表热，外有淤热，所以就脉浮发热；有了停水，小便不利，水汽不化了，人就烦渴，这是废水不去，新水不生。我们以前学五苓散，就是小便不利，废水排不出去，新水就不能吸收，组织就是缺水，反映到人体上就觉得渴。这是由于小便不利造成的，就用猪苓汤来利小便。我们一定要知道猪苓汤与五苓散之间的区别，五苓散还有表证，有气上冲，五苓散里有桂枝，所以说五苓散证有口干，口渴，头晕，心悸，水逆，头晕是胃有停水，胃有停水就用苍术，五苓散证偏于表证，所以就用桂枝；猪苓汤就不是了，猪苓汤用的大多都是寒性的利尿剂，一方面利小便，一方面解热，没有气上冲，全是由于小便不利，而有泌尿系的炎症，尤其是泌尿性的一些感染，猪苓汤加生薏苡仁，猪苓汤加通草都可以，如果要大便干的情况下，用猪苓汤加大黄，但是大黄一定不能用多了，不能高于3克，大黄重用能通大便，少用就走前阴，利小便，而不泄下，我们治黄疸的时候，茵陈蒿汤就是，猪苓汤加生薏仁能够治热，治瘀，还能清脓，现代的泌尿系感染，急性的肾盂肾炎，用猪苓汤加生薏仁、赤小豆当归散，效果就很好。前列腺炎，尿道脓性分泌物，就用猪苓汤加生薏仁。治渴利尿要一定要有猪苓，猪苓这味药能解渴，利尿之中它起解渴的作用，五苓散证有口渴，用猪苓，猪苓汤和五苓散不同的是把桂枝换成用滑石，滑石是寒性的利尿剂，滑能利窍，因为有血虚，有出血，是热所伤脉络出血了，就用阿胶，阿胶养血能止血，如果小便不利的情况还可以用通草，通草它能够利九窍，利血脉，还能利关节。阳明病脉证并治第条：阳明病，汗出多而咳者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。阳明病汗多而渴，就不能用猪苓汤，汗出多伤津液，胃中干燥所致的渴，用猪苓汤利小便，更伤津液了，更使胃中干燥了，所以渴溢甚，就不能用猪苓汤。阳明病汗多而渴，不可用猪苓汤，应该用白虎加参汤。阳明病由于汗出多，胃中干燥而渴，需要饮水自救，还要清热，白虎汤能够清热，人参是一个寒性的滋补药，滋液的药，能生津。白虎加人参汤，猪苓汤虽亦治渴，但它是治疗蓄水不化，小便不利所致的，可临床当中一定要注意鉴别。猪苓汤和消石散合用可以治疗肾结石，如果配合针灸的情况下，用贯通法效果会更好。临床当中我经常用猪苓汤和消石散，治疗肾结石，特别是加远志或者通草效果更好，如果要出血的情况下，加芦根儿和白茅根儿疗效显著。用猪苓汤加硝石散拍出的结石：阳明病脉证并治第条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。若胃中虚冷，还有表热，这是表热里寒，从脉象上来看是脉浮而迟，下利清谷，那是里虚。里虚寒，虽有表热，这个时候一定要先救里，后治表，救里用四逆汤，救表用桂枝汤，这是定法，我们在学太阳病的时候我们讲过。这是太阳病传里，而转属太阴病者，那么阳明与太阴同属里位，热实阳证者为阳明，虚寒阴证者为太阴，在这里出现，不要以为阳明病已有四逆汤证，这是告诉我们要把太阴病和阳明病相鉴别。阳明病脉证并治第条：若胃中虚冷，不能食者。饮水则哕，“若胃中虚冷，不能食者，饮水必哕”，是因为胃里边有寒饮，再喝水阳气不化，故哕，此亦虚里，是虚寒在里的太阴病。我们结合第条：“伤寒脉浮，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”，我们结合这一条来说，是错误的，应该是里有热才能用白虎汤，里有寒就不能用白虎汤，根据太阳太阴合病的情况或并病的情况下，应该先治里，后治表，应该是用白通汤，白通汤它表里同治，根据条、条来说，应该用四逆汤。脉浮滑绝不是表热里寒。浮滑是表里俱热，内外俱热，应该是白虎汤证，那么有表证，同时有里证的情况下，还有下利清谷饮水则哕的情况下，那么肯定是里虚寒的厉害，所以舍表救里是定法，不能用白虎汤，肯定应该用四逆汤。经方家临床家胡希恕先生说，用白通汤实际都不行，我认为用白通汤是可以的，因为我临床验证过，少阴太阴并病或合病下利用白通汤，太阳阳明并病或合病下利用葛根汤，要根据病情遣方用药。下利现表证，如果是太阳阳明并病或合病，要先解表后治里，如果是太阳太阴合病或并病，一定要先治里后救表，如果是胃中虚冷，不能吃东西，也不能饮水，更不能吃泻药，一定要温里化饮。阳明病脉证并治第条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。脉浮发热是外有热，属于是表热；口干，鼻燥是津液枯燥，是热伤津液了才口干鼻燥，因为是孔窍的病，少阳证也会出现这种情况，少阳病一般都是孔窍发热，口苦，咽干，耳聋，耳鸣，目赤，这都是少阳病。孔窍的病，都是不在表，也不在里，就是在半表半里。能食是消谷善饥，是里有热夹瘀导致的。表里内外俱热，没有不伤津液的，没有不伤血液的，如果热上冲，迫脉络，就会出现衄血。本条也没有提到治法，实际从口干，口鼻干燥发热来说，早治不治衄应该用白虎汤，如果要是有咽干口苦的情况下，是少阳病要注意鉴别，那么就应该用柴胡剂。阳明病脉证并治第条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。太阳病传里转属阳明，太阳病未罢的情况下，是不能用下法的，只能要先解表后治里，若用下法，邪热内陷，往往会形成结胸，形成结胸是从上到下板状硬，拒按，按之痛，大便不通，那么今外有热，手足温，说明热还没有实于里，热未实于里不结胸，是因为下后胃中空虚，客气动膈邪热上冲，出现心中懊恼。上边虚，邪气就往上边儿聚，邪热上涌，就出现心中懊恼，还不能吃东西，邪热上冲到头就出现头汗出，下边没有汗，就应该用栀子豉汤来进行治疗。心中懊恼，但头汗出，实际是大陷胸汤证和栀子豉汤证的共有症状，而栀子豉汤证的心中烦热和心中结痛与大陷胸汤证的心下硬痛也非常相似，但是结胸证热结于里，身无大热，栀子豉汤证只是虚烦而外有热，并且陷胸汤证按之心下硬且痛，从上到下板状硬，而栀子豉汤证按之濡软且不痛，则临床当中不难鉴别。这里面所说的不结胸并非虚词，是告诉我们栀子豉汤与大陷胸汤证的鉴别法。今天就和大家学习到这里。

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