薏苡竹叶散载自吴瑭所著的《温病条辨·中焦篇》第66条，所治为湿温郁阻经脉，内外合邪为病，原文中其代表着辛凉淡法与轻以去实法，然而薏苡竹叶散在后世中鲜有研究，资料也甚少，虽然临床中尚有运用但大多医家局限于原文“白疹”二字而将其作为治疗晶?的专方，有部分医家将其延伸至治疗湿疹[1]、水痘[2]、手足口[3]等皮肤疾病，但其加减常常容易失却了“轻以去实法”中“轻”之意。

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原文初窥——释中有疑

《温病条辨·卷二·中焦篇》云:“湿郁经脉，身热身痛，汗多自利，胸腹白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”“薏苡竹叶散方(辛凉淡法，亦轻以去实法）薏苡（五钱）竹叶(三钱)飞滑石(五钱)白蔻仁(一钱五分）连翘（三钱）茯苓块（五钱）白通草（一钱五分)，共为细末，每服五钱，日三服。”

吴瑭将薏苡竹叶散写于湿温中焦篇，文下有注，但并未详细叙述其中病机，仅如蜻蜓点水般指出此证为脏腑有邪，汗多说明表阳开，身痛则为表邪郁，汗出而在表邪不解，则为病者不是风邪就是湿邪，或者风、湿二邪相互搏结，大便自利则小便短少，胸腹白疹为风与湿邪郁滞孙络毛窍，而后便断为湿停热郁征象，提出需以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，让表邪从气化而散，里邪从小便而祛,表里双解。可若汗多为表阳开，则表邪郁之身痛似为矛盾；风湿受邪,若位在肌表，则难解大便自利，太阳中风之治为辛温发汗，其汗出而邪不解更似与常理相悖;《金匮要略》所述湿病之风湿表实证，其治为麻黄杏仁薏苡甘草汤，此白疹为风湿郁滞孙络毛窍而发，病机疑似异曲同工，但其治之以辛凉淡渗则似与前者相去甚远。乍一看其解释似为详尽，但仔细斟酌下，却发现无法将每一征象相连而释成整体，甚至其中有相悖与存错之疑。

后世医家在为薏苡竹叶散作方解与病机解析时大多遵循吴瑭自己的注解，或稍有补充增改，如陈潮祖先生提出此为湿热郁于半表半里，似伤寒中少阳证，自利为脾不运湿，湿邪下注所致，“纯辛走表”，易使汗多伤阴，“纯苦清热”则无法兼顾胸腹白疹，所以两者“皆在所忌”，故方解便是，连翘、竹叶辛凉走表，薏苡仁除湿宜痹，合用通经络湿热，白蔻仁芳化湿浊，茯苓、滑石、通草甘淡渗湿，湿从小便去[4]。此解却仍旧没有使得各种体症组合起来。

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湿温本质——郁

叶桂言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温热之邪从口鼻而入，首犯上焦，肺主气属卫，卫气者，可温分肉、充皮肤，卫气不布，肺气不宣故恶寒咳喘，不利则发热胸闷而头昏；湿性黏滞重浊而弥漫，为阴邪，在内与脾土相应，故多犯中焦，脾主运化升清，湿邪困阻则谷食水饮运化失司，疏布有碍，清阳难升，气机不畅甚至郁滞不通。两者相合，所以湿温虽有上焦病证，如三仁汤治湿温初起,但更多为中焦受病，湿温同害，叶桂言“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上”，虽仍可见面色淡黄，头昏不清等症，但其病位实在中焦。

湿与温合，若中焦受病，则气机痞塞，湿困太阴，温阻气机，清阳不升，卫气失宣，机表头面气血不畅故头昏恶寒，甚而有疼痛身重，脾不运湿，别浊受阻故大便自利或腹泻；阳气不宣，郁闭在内，加之温邪性热，正邪交争，故发热，或剧或不剧；热蒸则湿动，外达肌表，皮毛腠理因卫气失常而开合失司，故汗多，卫气不宣故出而不畅，郁闭孙络毛窍则可见白疹，或为晶?或为枯?，由此，湿温之邪不能一汗而解，所以虽有汗出而发热身痛不解。有诸内而形诸外，湿温致病而汗出，若有发为白疹，表明湿热有外达的趋势，赵绍琴提出，晶?大多在湿热病一周左右出现，常见出一次汗就跟着发一次，而白疹的出现后，其发热胸闷的症状亦会随之减轻[5]。即邪气确有外解但尚未完全解除，此为湿温外感之病机。若素体湿盛，脾胃有虚，则易与湿温内外相应而发病，或加重症状或是共同导致某些症状，如大便自利，小便短少，倦怠身重等。

湿温为病，本质为郁，一为脏腑主司滞用，二为邪气浸淫，视其程度轻重、正气强弱、体质偏向而有不同。郁于上，可见头昏困重，目不明，耳不聪，鼻不通，口不知五谷，舌不知五味，喘息咳唾，胸闷心悸，甚或昏迷不知人，言语不利；郁于下，可见小便少甚或癃闭，亦可失禁，大便自利甚或溏泻下血，亦可不通，腹胀或如鼓，腹痛淋浊，下肢或肿或经脉緛短驰长，甚或沉重废用；在外可发为白?、湿疹甚或酿毒成疮疡，如疖、痈、口腔溃疡或蛇串疮等，又可损伤筋骨血络;在内可伤脏腑，胆汁外溢，肝炎，急性胰腺炎等。中为枢纽,郁则上可不达，下可不通，外可发而内可伤，并见院腹痞闷，恶心呕吐等症。

反观原文，“身热身痛”则说明表阳郁闭较重，内有热蒸而外达肌表，“汗多自利”则说明湿盛，内则下注，外则得热而随津液弥散外达，汗出而表邪不解，发热未退则说明气布有碍，其邪为湿，为温，“内外合邪”则表明素体有虚，而其注中所谓“身痛则表邪郁”，应解以脏腑功能失调而致表阳不布，而非皮毛受邪，邪气阻滞而表阳不开，其“表邪”可解为邪气影响在表阳气，加之汗出，邪气确有外达而解，只因并非皮毛感邪故无法完全解除。正如吴瑭所言，此为湿郁经脉，内外合邪所致湿停热郁中焦之证，因其外见白?，下有濡泄，可知邪有外达之机,气化别浊失常为脾虚邪郁所致，故以竹叶因势利导，薏苡仁健脾渗湿，合用而解郁。

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寒湿与湿温——气不主宣

原文中，吴瑭提示将薏苡竹叶散与杏仁薏苡汤互斟。《温病条辨·中焦篇》云:“风暑寒湿,杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀,不饥舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。”

杏仁薏苡汤所论为寒湿，以辛温宣透，行气燥湿治之，薏苡竹叶散所治则以辛凉透达，辛淡渗湿，二者恰好相反，其原因为伤寒、温病致病不同，前者为六经传变而后者为卫气营血，前者以皮毛为始而后者从口鼻而入，但二者有一点是相同的，那就是感受湿邪以及“气不主宣”。故湿停热郁中焦之证在临床上还可见因中焦气机不畅而胸脘痞闷，胃失和降而呕恶，清窍壅塞而神情淡漠，面色淡黄，湿郁热蒸而皮肤扪之灼手，舌苔或为黄腻，脉象为濡等。散邪多用辛温，治热多以苦寒，但温邪热盛，伤津耗液，湿邪重浊，遇寒不化，所以吴瑭言“故主以辛凉解肌表之热，辛淡渗在里之湿，俾表邪从气化而散，里邪从小便而驱”，以薏苡竹叶散表里双解，然而此处“解肌表之热”并非同伤寒解表之意，而是气机的宣通，因势利导。

湿温以“郁闭不宣”为关键，因病位、轻重、体质之异等，其形于外却不一定为白?，亦可为水痘、湿疹等其他病变,倘若湿温在于上焦，湿重于热，可与三仁汤，倘若中焦受病，素体有虚而邪有外达之势，则薏苡竹叶散应之，以竹叶、连翘等轻清之药，辛凉开泄，使得热郁得解，薏苡仁、茯苓少佐蔻仁为健脾利湿，使得湿郁得开，滑石、通草淡渗利湿，助别浊气化，亦可使得热随湿邪一齐从小便祛除，上开下利，气机得畅则病自愈，人自安，倘若郁闭不重，湿重于热，用竹叶透达，加杏仁、半夏、厚朴，以三仁汤开宣气机之效治疗晶?也未必不可，倘若湿热俱盛，闭阻经脉而成痹，则去竹叶加栀子，增强透达之力，以杏仁、半夏、薏苡仁畅达气机，加以防己、蚕沙等引入经络，加强通络止痛之效，即为宣痹汤。

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笔者心悟

薏苡竹叶散虽组方简单，但却深刻阐明了湿温的本质是郁闭不通。薏苡竹叶散与宣痹汤、三仁汤互参可知湿温的治疗关键在于透达，组方须有侧重，对于湿与热的轻重、病位的高低、机体的虚实、邪气的趋势等，要学会权衡，亦要留心辨别寒湿与湿温之异同。湿与温合，如油入面，燥湿则助热，清热则碍湿，叶桂指出需要分消上下[6]。湿温阻滞中焦，内外合邪而发病，因为郁所以辛开，因为温所以凉泄，因为湿重所以淡渗健脾，所以此为辛凉淡渗代表方，正因为白疹等是由于湿停热郁所致，才有轻以去实法。病机不明，治法不清，随意加用质重之品阻碍其开郁之力，这往往是后世医家在运用薏苡竹叶散时只用了其框架而失了其法的原因所在。

参考文献

1黄琼远，刘方，秦琴等．薏苡竹叶散加减治疗手足汗疱疹60例疗效观察﹒四川中医，，33(10):-

2李桂芳﹒中药内服外敷治疗小儿重症水痘45例[J]．浙江中医杂志，1(06):20

3周恒民．加味薏苡竹叶散治疗手足口病56例[J]．河北中医，(08):

4陈潮祖．中医治法与方剂[M]﹒第4版,北京:中国中医药出版社，.-

5赵绍琴．温病纵横[M]．第1版，北京:人民卫生出版社，2.-

6谷晓红，冯全生．温病学[M]．第3版．北京:人民卫生出版社，2.-

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·本文摘自《中医学与辩证法》第72期（出版日期：年第1期）

作者/陈颖谊编辑/姚乃荣

·图文编辑/侯凡荣韩天海校审/李春润

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