岐黄故事33三仁汤

三仁汤

我们国内在过去有一个很有名的气功师，许多气功杂志的封面都登过他的照片。他有一年到新加坡，我所说的气功师不是我们报纸上点名的那些人，到新加坡讲学，到马来西亚讲学，在那边得了高烧，当地怎么治烧就不退，然后赶快把他送回北京，医院。医院做了各项检查，没有发现，不能够诊断是任何病，就特别怀疑他是在外面得了一种咱们中国没有的病，所以就把他的病房隔离起来了，因为弄不清楚啊，在医院也是住了比较长的时间，一直高烧不退。后来有许多记者去看他，然后他就给那个记者说，中医界我只认识郝万山老师，你们能不能打听到他在什么地方，请他来给我看看。然后新华社的那个记者，过去和我打过交道，他说我知道，然后给我打电话，找我去看看，我到那儿去看，一看舌质你根本就看不见，舌面上布满了厚厚的白腻的舌苔，我说你把舌头翘起来看看，舌底下是红的，寒湿瘀滞，阳气内郁，阳热内郁，所以导致高热不退。我开了个很简单的方子，三仁汤（加减）。那我想我是下午去的吧，我说你今天下午煮上以后，你晚上吃这个药看一看，到了夜里11点钟，他的妻子给我打电话，说郝大夫，情况有点不妙，他现在全身寒战，全身哆嗦，几个小伙子按都按不住，你说这是怎么回事？我一听我说你再过20分钟再给我打电话，过了20分钟以后，她说他现在不寒战了，他现在在发热，我说现在有汗么？她说现在没汗，我说您再过20分钟给我打电话，20分钟以后她打来电话，她说现在他出汗了，我说那烧就开始退了，就这么一次治疗，用了一回三仁汤，宣通了气机，化了湿浊，烧逐渐逐渐就退了下来，第二天下午体温就正常了。三仁汤的应用（附医案）三仁汤出自吴鞠通《温病条辨》，为治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的主要方剂。本方由杏仁、薏苡仁、白蔻仁、厚朴、淡竹叶、半夏、通草、滑石8味药组成。三仁汤原方及其类方广泛应用于临床各科湿热病证。药理研究（1）抗内毒素作用通过观察三仁汤对湿热证大鼠血浆内毒素廓清作用，有学者认为三仁汤对湿热证血浆内毒素的廓清作用可能与以下几方面有关：抑制细菌繁殖，使细菌释放内毒素的总量降低，恢复肠道黏膜屏障功能；减少肠源性内毒素入血，恢复肠道正常菌群保护屏障；减少内毒素肠源性入血，加快肝脏功能恢复，缓解肝脏损害；增强机体对内毒素的清除能力。（2）调节胃的分泌功能通过建立脾胃湿热证大鼠模型，对照观察了三仁汤对胃的分泌功能的影响，结果显示，三仁汤有促进湿热证大鼠模型血浆胃动素升高的作用，并具有调节湿热证大鼠模型血浆胃泌素低下的功能。（3）调节免疫功能通过观察三仁汤对抗在湿热环境、肥甘饮食、病原微生物等复合因素特别是鼠伤寒杆菌的作用下所导致的淋巴细胞HSP70增强表达的作用，对湿热证、湿偏重证大鼠尿液中AQP2的降低有调节作用，能较好地恢复AQP2在机体内的含量至正常水平，具有调节免疫的作用。（4）改善血液流变学通过对大肠湿热证模型大鼠血中1L-1及血液流变学的研究，揭示了三仁汤能有效改善大肠湿热证模型大鼠诸症状、体征，能使升高的血清1L-1降至正常水平，改善血液流变学指标。医案举隅[2]（1）三仁汤合小柴胡汤加减治疗发热三仁汤畅达三焦，小柴胡汤通达表里，二方合用多有治疗发热的机会。病例一：患者，男46岁。年12月27日初诊。主诉发热1周。近1周精神欠佳，周身不适，每下午6时左右开始出现恶寒，渐发热，至9时左右体温上升至39℃左右，口服退热药汗出热退。伴见口干多饮，咽干咽痛，时有咳嗽。静滴抗生素6d，效果不显。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉浮濡。证属湿阻肺卫，表里不和。治以宣肺化湿，和解表里。方用三仁汤合小柴胡汤加减。处方：炒杏仁12g，白蔻仁(后下)6g，生薏苡仁15g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，滑石(包煎)15g，柴胡12g，青蒿12g，黄芩12g，蝉衣9g，桔梗12g。5剂水煎服。当日分2次进服1剂，恶寒、发热即明显减轻。服3剂即诸症俱退，周身轻爽。5剂服完，停药。按：本案从恶寒、发热有时，伴见口干、咽干，较易辨为少阳病小柴胡汤证，但患者并不表现出口苦，脉象也不显弦。根据周身不适、时有咳嗽、舌苔白腻、脉象浮濡，且发热出现于下午，可辨为三仁汤证，结合恶寒、发热定时有序、口干咽痛，考虑有表里不和、少阳郁热，故选用三仁汤合小柴胡汤加减治疗。值得注意的是，本案治疗用药中，不仅养阴生津药不可轻用，即使是小柴胡汤中的温补药，也不可使用。补则留湿助湿，气机无由宣畅。（2）三仁汤治疗内伤病从肺论治，温病名方三仁汤可以用于内伤病的治疗。病例二：患者，女，58岁。年10月28日初诊。老母住院，劳心累体，近2周周身憋困不适，精神欠佳，前半夜不得入眠，时有头晕，晚上口干、咽干、咳嗽。纳食尚可，大便偏干。有高血压病史，近来血压不稳。舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细弦。证属湿阻气机，心神不宁。治以化湿行气，平肝宁心为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12g，白蔻仁(后下)6g，生薏苡仁15g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，滑石(包煎)15g，蔓荆子9g，生龙、牡(先煎)各30g，石决明(先煎)30g，炒莱菔子12g，炒苏子12g，鸡内金15g。7剂水煎服。年11月11日二诊：上方服后诸症缓解，周身清爽，血压平稳。近3又有头晕不适。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉沉细弦。上方去苏子，继服7剂。药后无不适，停药。按：本案无明显外感，而更多地表现为脏腑机能失调，笔者通常将此类病变视作内伤病。肺主气，肺主治节。湿邪困阻，肺气不畅，既可见卫气不畅之周身不适，肺失宣降之咳嗽便干，也可引起其他脏腑之功能失和。案中根据周身憋困不适、舌苔白腻、咳嗽、便干，辨为湿阻肺卫之三仁汤证。根据头晕、失眠辨为心肝失和。治疗以三仁汤化湿行气为主，佐以生龙牡、石决明平肝宁心，取效较捷。（3）三仁汤证与甘露消毒丹证甘露消毒丹与三仁汤都是治疗湿热病证的名方。方书多谓二方证区别在于湿热之多寡，甘露消毒丹用于湿热并重者，三仁汤用于湿重于热者。实际上，三仁汤证为湿热困阻于肺表，见症杂乱但不离肺表，主要为邪阻肺表、气机不畅表现。而甘露消毒丹证为湿热弥漫三焦，且伴热毒为患。见症也可见到邪阻三焦，气机不畅之表现，表现于肺表气机不畅时与三仁汤见症类同，但甘露消毒丹证突出表现为湿热困阻中焦和热毒壅滞上焦。病例三：患者，男，40岁。年6月17日初诊。主诉近半月来头昏头重，精神欠佳，伴见睡眠欠佳，大便不爽，有汗，纳食尚可。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻肺表，气机不展。治以清化湿热，宣畅气机为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12g，白蔻仁(后下)6g，生薏苡仁18g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，滑石(包煎)18g，竹叶6g，石菖蒲9g，蔓荆子9g，浙贝母12g。7剂水煎服。上方服7剂，诸症明显好转，自行又服7剂，诸症全失。病例四：患者，男，48岁。年7月15日初诊。近20余天咽干、咽痛，口服西药及中成药效差。症见：咽干，咽痛，咽不利，喜清嗓，余无明显不适，纳食尚可，便调。舌质暗红，舌苔黄白腻，脉细弦缓。证属湿热内滞，治以清化湿热为法。方用甘露消毒丹加减。处方：藿香12g，白蔻仁(后下)6g，生薏苡仁15g，滑石(包煎)18g，石菖蒲9g，黄芩12g，川木通3g，浙贝母12g，射干12g，桔梗12g。7剂水煎服。药后痊愈。上述两案，俱为方证不典型者。陈某案从舌象、脉象可辨为湿证。头昏头重为湿阻上焦清阳，精神欠佳为湿阻肺表气机，大便不爽为肺气肃降不足，睡眠欠佳也可看作上焦气机不展所致。无明显寒湿之象，结合季节气候，用方从湿热考虑。该患者并未见湿热弥漫三焦之象，只是从舌苔断为湿热证。尽管没有湿热困阻中焦之症，但也未见湿热困阻肺表之象。唯一见证为咽痛、咽不适，可辨为热毒之象，故选用治疗湿热毒邪之甘露消毒丹加减。医生临证，所学的都是典型方证，所辨的大多是不典型方证。二者之间的桥梁，在于方证之理，在于医者之悟。（4）三仁汤证与九味羌活汤证三仁汤与九味羌活汤两方，都可以治疗由风湿热邪引起的病证，只是病位有别。三仁汤方作用部位主要在肺，九味羌活汤方作用部位主要在表。但肺气郁闭可致表气不畅，表气不畅也可影响肺气宣降。同时，两方证所见舌象都可以是薄腻苔，脉象都可以不典型(“湿热为病，脉无定体”)。临床上，部分不典型病证也会涉及两方证的鉴别、取舍。病例五：年11月15日会诊一住院患者，男，48岁，发热30余天，不能明确诊断。血常规提示白细胞分类高，C反应蛋白高，但不能找出确切病灶。骨髓检查提示：“分叶核比例高，淋巴细胞比例低。”临床不能明确诊断。每日下午发热较甚，体温超过39℃，伴肌肉酸痛，无明显恶寒。使用抗生素，可使体温降低至37-38℃之间，但不能恢复正常。饮食、大小便基本正常，咽欠清利，有少量痰，但咳嗽不明显。较长时间的发热对精神影响并不大。舌质暗红，舌苔薄白腻，脉细稍数，不浮不沉。辨证考虑湿热困阻上焦，影响气机出入。治以清化湿热、恢复气机升降出入为法，方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12g，白蔻仁6g，生薏苡仁15g，姜半夏9g，厚朴9g，通草3g，竹叶3g，滑石18g，柴胡12g，生石膏24g。5剂，水冲服(使用中药配方颗粒)。日1剂，每日上、下午各服1次，同时停用所有西药。年11月20日再诊：服药期间，体温波动于37-38℃之间，未出现高热，咽部清利些，仍有肌肉酸痛，较前减轻，无明显汗出。舌质暗红，舌苔白(腻苔稍退)，脉浮弦稍数。考虑到脉现浮象，肌肉仍有酸痛，无明显汗出，改用开表清里、清化湿热为法，仿九味羌活汤组方法。处方：羌活9g，防风9g，独活9g，生苍术9g，柴胡12g，生石膏30g，牛蒡子15g，僵蚕9g，蝉衣9g，生黄芪9g，生甘草3g。5剂，水冲服。年11月26日三诊：服上方第1剂后体温恢复正常，近5d未发热，肌肉酸痛渐缓解，纳食好，大小便正常，精神好，余无明显不适。舌苔薄白，脉细缓。稍事调理脾胃、清化余邪收功。处方：生白术15g，鸡内金15g，焦山楂15g，僵蚕12g，蝉衣9g，牛蒡子12g，全瓜蒌15g。7剂，水冲服。按：高热1月余，中医、西医诸法遍用而无功，该如何考虑？久热伤正，久病多虚，治疗当从“内伤”着眼？但初诊时，患者并无明显“虚”象，精神不垮。考虑内实、内热？似乎也没有明显“实”象，脉不洪，也非有力，腑气也非不畅。补益不可，清泻也不可，可以“开表”？但脉细不浮，总觉开表容易伤正而无功，一旦正损而邪不去，后续治疗会更无头绪。思考及此，仍从治疗“外感”入手，抓住“湿热”“肺”这两个关键点，选用三仁汤加减，恢复周身气化。之所以加用柴胡、石膏，基于湿热不盛而高热久延(湿热不盛之发热，低热较为多见)。三仁汤方加减不辱使命，转方体温即恢复正常，也许继续使用三仁汤方加减体温也可正常，但肌肉酸痛不一定可以完全缓解。湿气渐化，气机渐开，脉显浮象，与肌肉酸痛合参，表气不畅自在情理之中。湿热困表，表气不畅，抓住“湿热”、“表”这两个关键点，选用九味羌活汤治疗当为常法。因头不痛，而主症是肌肉酸痛，因此不用原方中之细辛、白芷、川芎，而改用独活、柴胡。湿热之象不甚，表闭之象不甚，而高热持续日久，内热应该考虑(尽管内热之象也不典型)。清化内热，不用黄芩、生地，而改用生石膏、牛蒡子、僵蚕、蝉衣，有“升降散”方意，二者区别在于:前者属“静药”而后者属“动药”，后者较前者清化中含升降，更利于气机的恢复。方中加用黄芪一味，似有“蛇足”之嫌。但考虑到高热日久，方中祛邪之力较大，即使无明显正虚，佐用小剂似也合理。预览时标签不可点


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