陈瑞春应用经方治疗痹证经验

导读：

陈瑞春(-)，男，江西铜鼓人，江西中医学院教授、主任医师、首批江西名中医、广为中医药大学伤寒论专业博士生导师、香港中文大学中医学院中医药学会“学术顾问”、全世界国名老中医带徒第二批导师。

学术思想：

1、立足鉴别诊断，突出问诊技巧

陈老认为，辨治杂病，临证疑似之处甚多，必须依靠医生进一步的问诊才能作出正确诊断。陈老问诊立足鉴别，往往要言不繁，具体有如下特点:

(1)首先要分清主诉症状，抓住诊治的主要矛盾。

(2)注意围绕主诉展开，迅速找出鉴别要点。

(3)注意问诊与他诊交替，多诊合参。

(4)问诊要懂得用排除法。

(5)要善于引导患者叙述病情。

2、察色按脉，尤重舌诊

陈老指出，面色关乎预后，五轮八角，亦可见微知著。如面色阴沉晦暗，预示肾水不足，两颊发青为肝色外露，虽然与西医肝功能指标不一定相应，但与病势的轻重缓急甚为相关。肝硬化患者面色黄与青，关乎预后之好坏；肾病、高血压等都有特殊面容，如肾性高血压面容青紫、青铜色，是脾肾不足、肾水泛滥；尤其是五官反应，如鼻头青、目睛青、耳垂干瘪等，直接关乎脏病，五脏真象，多从面出。看眼神对病情的轻重深浅很有意义，尤其是慢性病、衰老深重者目光失神，如目色发木、瞳孔呆滞，预示肝肾衰败。

陈老最重视舌象，常要审视二三。观舌，舌质舌苔宜分开看，舌质往往一眼可辨，而舌苔则需多花时间。

3、深谙经方本意，注重随证加减

陈老喜欢用经方，亦善于用经方，尤其是小柴胡汤、四逆散、桂枝汤、半夏泻心汤、苓桂术甘汤、真武汤之类。

4、以经方为主导，与时方常合用

陈老非常重视经方的临床运用，但亦体会到经方并非能解决临床遇到的所有问题，经方与时方合用，有时单用时方也常获效，补充了经方之未备。

5、视病种之不同，举内外之并用

陈老根据《内经》“有诸内，必形诸外”的理论，对一些外部局部症状较为明显的疾病，常采用内外兼用的方法，起到了相得益彰的作用。

6、重视肝胆脾胃，顾护机体正气

陈老临证治杂病，不仅治疗消化系统疾病，而且治疗其他疑难杂病，都很注重调理肝胆脾胃，认为杂病以气滞痰湿为病机，而气机以中焦为枢纽，痰饮水湿以脾失健运为源头，肝胆为气机水湿运化之先导，故许多非消化系统病变，其受病之所虽在不同脏器，但发病之源常关乎肝胆脾胃，这也是柴胡类方可以兼治多种系统疾病的原因。

陈瑞春教授从事《伤寒论》教学与临床研究40余年，理论联系实际，有着十分丰富的经验。临床上运用经方治疗各种痛证得心应手，疗效卓著。现举例如下：

1、吴茱萸汤治肝寒头痛

李某某，女，50岁。患者经常头痛，历时已2年多，痛时眩晕或呈空虚状，甚至呕吐，必须卧床休息，经服中西药均未取效。就诊时，自述头痛欲按，痛则以头顶为甚，有时呕吐，食纳减少，精神不振，两便正常，略恶寒，脉象细弱，舌苔滑润。

辨证为肝寒上犯，拟用温肝散寒法，处以吴茱萸汤加味：

吴茱萸9g，党参15g，法夏9g，生黄芪15g，生姜3片，大枣3枚。

先服药3剂。药后头痛大减，精神好转，食纳增加，舌脉同前。原方再服4剂后，头痛如失，改用六君子汤加黄芪、当归，以善后调理。

按：头痛原因颇多，有外感内伤之别。从本例来看，陈师认为，患者头痛、恶寒、呕吐等症象是由于阳气不振，浊阴引动肝气上逆所致与《伤寒论》“干呕，吐涎沫，头痛者，昊茱英汤主之”的病机一致。又因其久痛多虚，治以吴茱英汤温中补虚，降逆化痰，药证相合，故获良效。痛止后继用六君子汤补益中气，调理脾胃而愈。

2、小柴胡汤加味治疗胁痛

李某，女，40岁，胁痛反复发作10余年。1周前因进食油腻辛辣之品后，即觉右胁疼痛，并向肩背部放射。B超检查提示：慢性胆囊炎、胆石症。经服中西药略有减轻，但仍感右胁疼痛，口苦咽干，纳食欠佳，大便结，小便略黄，舌质红、苔薄黄，脉弦细数。

据证辨为肝胆不和兼有郁热，治以疏肝理气利胆为法，方用小柴胡汤加味：

柴胡10g，法夏10g，党参15g，玄胡索10g，积壳10g，炒内金10g，海金砂10g，炒谷麦芽各10g，虎杖15g。

服1剂后胁痛明显减轻，服至第3剂诸症大减，再进5剂，胁痛悉平。

按：本病胁痛日久，复为饮食所伤，脾胃郁热，蕴结肝胆，肝胆不和，气机不畅，疏泄不利，气血阻滞不通则痛，故治以小柴胡汤疏肝调理脾胃之剂，再加郁金、川辣、积壳、玄胡索等药行气止痛加炒内金、海金砂利胆排石，虎杖泄热通便。全方共奏疏肝利胆行气止痛之功，故能得到良好的疗效。

3、小建中汤加味治胃院痛

王某某，男，34岁，工人。西医诊为十二指肠球部溃汤，主诉胃院部疼痛，且觉腹部挛急，痛时得暖食则减，遇阴冷气候加剧，精神疲乏，食量少，大便软，脉象虚弱带弦，舌淡苔润。

辨证为脾胃虚寒，肝木横强，拟抑肝补脾为法，方用小建中汤加味：

桂枝6g，白芍12g，生黄芪15g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草5g，饴糖30g，木香6g，砂仁6g。

服药6剂后，胃痛已罢，食量大增，精神好转，后再用六君子汤加味调理。

按：脾胃中州土虚，易招致肝木横克。《伤寒论》中有“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，为小建中汤主治的范例。“腹中痛”即为阴寒在里土虚木旺之征。故本案用小建中汤加味补虚建中，扶脾抑肝，脾胃中焦之气旺盛，肝木不致横强，胃痛自然平息。

4、当归四逆汤加味治痛经

卢某某，女，21岁。患者月经一直不正常，每次行经感腹痛剧烈，需卧床休息2-3天，血量少色淡，经服四物汤、逍遥散无效。每年冬天必发冻疮，两手背肿大，皮肤发紫，甚则溃烂，肢寒体凉，脉象细涩，舌质淡红。

辨证为血虚肝寒，寒凝血滞所致。治以温经散寒通络之法，以当归四逆汤加减：

当归10g，白芍10g，桂枝6g，通草6g，炙甘草6g，细辛3g，吴茱萸5g，制香附10g，益母草20g。

嘱病人每次月经来潮时服用5剂，自腹痛始用，至经净停服，坚持4个月后，痛经明显缓解。当年冻疮发作亦大减。

按：肝主藏血，肝血虚寒不能温煦经脉，则手足寒而脉细欲绝。《素问·举痛论》中有如此之议：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”本案的病机与当归四逆汤的主治功能吻合，故用当归四逆汤发挥其温运血脉、散寒通络的作用，故能取得满意的疗效。

5、当归芍药散加味治腰痛

徐某某，女，岁34，患者平时体弱，近年来，腰痛日趋加重，伴小腹冷痛，腰酸软，白带量多而清稀，神疲乏力，食欲不振，情志优郁，脉缓软无力，舌苔薄白、质淡红。妇检提示子宫后倾。

据症状辨为脾虚湿盛，肝郁气滞，拟健脾补肾渗湿、疏肝养血为法，用当归芍药散加减：

当归10g，白芍10g，川穹6g，白术10g，茯苓15g，泽泻10g，芡实20g，萆薢10g，台乌10g，杜仲10g，川断10g，菟丝子20g。

先服7剂后，并嘱患者每晚临睡前采用膝胸卧位睡半小时，以辅助治疗。

复诊时自述腰痛明显减轻，白带量亦少，小腹冷痛已失，嘱继进7剂后，精神舒畅，食欲增进，再进5剂后一如常人。继服上方7剂以巩固疗效。

按：患者素体虚弱，脾虚湿邪下注而为带下，湿邪郁久阻遏经脉故为腰痛，湿邪愈盛，带下及腰痛即日趋严重，故脾虚为致病之源，病久肝气不舒，拟当归芍药散用川穹、白芍、当归调肝养血，白术、茯苓、泽泻健脾渗湿，共奏抑肝养血、扶脾利水之功，再配伍台乌、川断等药补肾止痛，芡实萆薢渗湿止带，增强当归芍药散补脾渗湿的功效。

6、芍药甘草汤合四妙散治痹痛。

胡某某，女，36岁。患者在春暖花开之日大洗衣被，赤脚涉水，次日不能下床，两膝关节、踝关节疼痛难忍且感热、胀，膝腘窝似牵拉紧束，抽掣作痛，诸身紧束难以转侧，舌质红、苔薄黄，脉弦数。

辨证为湿热痹痛，拟缓急止痛、清热燥湿之法。选芍药甘草汤合四妙散加减：

赤白芍各10g，炙甘草10g，黄柏10g，牛膝15g，生苡米15g，苍术10g，独活10g，防风10g。

服1剂后疼痛明显减轻，继服2剂后其病痊愈。

按：芍药甘草汤长于滋阴养血，和营止痛，是缓急止痛的首选方。四妙散清热燥湿，是治疗湿热痹证的良方。合用两方能相得益彰。