把握淋证本质

中医认为湿热与肾虚是淋证的主因。湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利是其基本病机。《诸病源候论》将淋证的病机进行了高度概括：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”淋证患者往往因正气不足，卫外不固，或饮食不节，滋生湿热，再有生活压力致使情志不舒，肝郁气滞，气郁化火，亦可致内生湿热。当湿热侵袭少阳，影响三焦水道通调，导致膀胱气化失司，即可发为淋证。

确立治疗思路

少阳病证，邪不在表，也不在里，少阳为稚阳，抗邪之力不足。淋证病属少阳时，若单纯清利下焦湿热，不仅使少阳的邪气难以袪除，反而损伤少阳正气，使病情进一步恶化而出现种种变证或者坏病，故此时应当采用和解之法，以小柴胡汤和解少阳为先导。

1调畅三焦

三焦属少阳，具有通调水道之功，调控体内整个水液出入过程。水液代谢虽由肺、胃、脾、肾、大小肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的升降出入，则必须以三焦为通道才能实现。少阳对肺之宣降、脾之运化、肾之蒸腾等功能有重要影响，少阳本主疏泄，少阳病必疏泄不利[7]。少阳受邪，则三焦水道不利，肺、脾、肾等脏腑功能失调，引起水液输布与排泄障碍，膀胱气化失常；水湿内盛，反又阻滞三焦气机，加重少阳气郁，郁火内盛，湿热互结。治疗应和解少阳，调畅三焦，使少阳和，三焦通，水道畅，气化可行，则小便自利。

2疏利肝胆

少阳胆腑的疏泄功能对全身五脏六腑的新陈代谢具有促进和调节的作用，对情志也具有调畅作用。淋证患者多有因情志因素而诱发或加重病情者。少阳内藏相火，邪气郁遏少阳相火，极易化热；情志不遂，肝气郁滞，气郁日久则化火，胁迫于胆，挟湿下注；胆腑受热，疏泄不及膀胱，气化失司于宣通，浊液无路可出，即发为淋证[8]。此时患者多急躁易怒，或抑郁寡欢，亦可有咽干、口苦等症。小柴胡汤既能疏肝胆之气，使之达而不郁，又能和解少阳，清透少阳之火，肝胆调畅，气机运行无碍，膀胱气化可复。

3运转枢机

少阳主枢，少阳之气的条达之性对于气机的和调、疏泄和畅达意义非凡，少阳和则一身之气通畅，膀胱可通利周身水液。淋证以膀胱气化不利为关键，少阳位于半表半里，乃邪正相争的关键之处，枢机不运，经气不利。小柴胡汤开郁运枢，通畅气机，以恢复膀胱气化，一方面可协助消除病邪，另一方面可使疾病过程中受损的膀胱气化功能尽快恢复，因而在临床中极大地缩短了病程。

加减化裁，灵活应用

1小柴胡汤合小蓟饮子

热聚膀胱，损伤血络，血随尿出，故尿中带血。小蓟饮子为治疗热结下焦之血淋的代表方，该方止血中寓有化瘀，使血止而不留瘀；淸利中寓有养阴，使水利而不伤正。方中小蓟甘凉入血分，功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，是为君药；生地黄甘苦性寒，凉血止血，养阴清热，蒲黄、藕节助君药凉血止血，并能消瘀，共为臣药；再配以滑石、竹叶、木通、栀子导热下行。而小柴胡汤可治疗热入血室证，因其能运少阳以助气化，清透血分之热，理血散结，止血而不留瘀，故在治疗血淋时，以小蓟饮子配合小柴胡汤，升降并用，攻补兼施，可平衡阴阳，安和五脏，临床治疗血淋效果显著。

2小柴胡汤合导赤散

心与小肠互为表里，若心火炽盛，可延经脉移至小肠，令小肠积热，功能紊乱，湿阻水停，与热搏结，客于膀胱，则发淋证[11]。该证以小便灼痛与心火亢盛并见为辨证要点，心火亢盛可见心烦、不寐、舌尖红起刺等证，此时单用清热利湿并不能起效，故合用小柴胡汤及导赤散导心经之热从小便而出。方中生地甘寒，凉血滋阴降火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火，利水通淋，滋阴而不恋邪，利水而不伤阴。而小柴胡汤运少阳枢机，助膀胱气化，心肾交通。查玉明对泌尿系感染属湿热蕴结型者以小柴胡汤去人参、大枣加导赤散治疗，收效甚佳。

3小柴胡汤合八正散

湿热蕴结下焦，可致膀胱气化失司，毒邪内犯少阳三焦，症见寒热往来，口苦咽干，小便涩痛，此外临床表现与热淋相近，邪在下焦，以通利小便为主，故此时可用小柴胡汤合八正散治疗，小柴胡汤用柴胡、黄芩出表清里，半夏、生姜通阳化饮，八正散中滑石、通草为君滑利下窍，清热渗湿，利水通淋，使湿热之邪从小便而去，更有萹蓄、瞿麦、车前子等清热利尿通淋，泻火与利湿合法，利尿与通腑并行，既可直入膀胱清利而除邪，又兼通利大肠导浊以分消，务使湿热之邪尽从二便而去。两方合用，会比单用八正散类效果更快，临床缓解急性期症状疗效显著。

4小柴胡汤合当归芍药散

情志不舒，恼怒伤肝，肝气不得舒畅，气火郁于下焦膀胱，致膀胱气化失利，小便不畅。治疗当调达肝气，通利三焦[14]。此时重在治肝，以调节三焦气机之转枢。当归芍药散肝脾同调，气血水同治，病机在于经脉不通，血行不畅，重用芍药敛肝、和营、止痛，又佐以当归、川芎以调肝和血，更配以茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。综观全方，有养血疏肝、健脾利湿之力，是寓通于补之方，小柴胡汤运枢以复气机升降，二者合用不仅可治疗气淋，对于尿路结石每易反复尿路感染者疗效亦佳。

5小柴胡汤合知柏地黄丸

淋证在疾病发展过程中，病程日久，迁延不愈，正气亏虚，复感外邪，最易涉及少阳。久病患者，下焦湿热缠绵难消，导致肾阴不足，甚则脾肾气阴两虚，此类患者为湿热邪实与肾虚相兼为病，虚实夹杂，如单以养阴，则可能助湿，而一味清热利湿又会加重阴液耗伤，反使病程迁延难愈。故用小柴胡汤合知柏地黄丸滋阴补肾兼清利湿热，知柏地黄丸中的六味地黄丸是滋阴补肾的基础方剂，六味地黄汤药性甘淡平和，不温不燥，以滋养为补，加知母清热泻火，滋阴润燥；黄柏清热燥湿，退热除蒸。小柴胡汤和利枢机之效，可使阴阳升降有度，气血运行有常。两方合用，畅行滞气、疏利小便、清解邪热。

6柴苓合剂

少阳正邪分争，枢机不利，湿热留恋，伤阴耗气，里热阴虚，水气不利，此时单纯滋阴，则难祛湿热，当治以育阴清热、利水通淋，采用小柴胡汤合猪苓汤治疗，利水通淋与清热益气养阴之药配伍，养阴不助湿邪，清热燥湿而不伤本，疏泄膀胱湿浊之气而不留瘀滞，滋阴而不虑苦燥，水湿去，邪热清，阴津复。若少阳枢机不利，湿热内阻，气机被遏，此时可用小柴胡汤合五苓散直达肾与膀胱，利水渗湿，温阳化气，统帅膀胱气化。小柴胡汤可和解少阳，亦可助二方清热利湿解毒。

麻黄升麻汤

关于麻黄